【事例研究】歯科医師による医療事故まとめ(5ページ目)

【事例研究】歯科医師が当時者となった医療事故5

過去に歯科医師が当事者となった医療事故の事例をまとめました。
歯科医師による医療事故を少しでも減らすため事例研究にお役立ていただければ幸いです。

※個別の事例についてのお問い合わせには応じかねます。予めご了承ください。

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事例101:処置に関する医療事故

実施した医療行為の目的

全身麻酔下に埋伏歯抜歯手術施行予定の患者に対して、全身麻酔施行のための前処置として静脈路確保の点滴注射を開始した。

医療事故の当事者の職種

歯科医師

医療事故の詳細

  • 点滴注射開始後、患者に声かけをし、応答、気分不快、ふらつき等がないことを確認し、患者は、輸液(使用薬剤は、ブドウ糖加乳酸リンゲル液「ラクテックD500mL」)を投与しながら、ナースステーションから自室に単独で戻った。
  • ナースステーションと自室間の距離は約18mである。患者がナースステーションを出た約15秒後に、廊下で転倒らしき物音がしたので、周辺にいた歯科医師や看護師数名が駆け付けると、患者が転倒していた。
  • 意識消失していたが、声かけに対してすぐに開眼し返答。
  • 患者の左側頭部に約25mmの裂傷を認めた。

医療事故発生の要因

  • 従来より病棟内において、点滴注射施行中の患者の単独歩行は重篤な状態や疾病を除き許可しており、急性症状のない術前患者の全身麻酔施行のための前処置の輸液開始後、歩行中に意識消失となり失神転倒することを予想していなかった。

改善策

  • 点滴注射を施行する場合は、ベッド上などで横になった状態で行いすぐに移動しない。
  • 点滴注射開始後、移動の必要が生じた場合には、医療スタッフが付き添い誘導する。
  • 点滴注射に緊急性がない場合、人数的余裕がある時間帯を選び複数のスタッフで施行する。
  • 入院時オリエンテーションで「立ちくらみ、めまいなど気分が悪くなった場合、すぐにしゃがみ込んでください。頑張って立っていると大けがにつながることがあります。」などの標記したものを渡し、失神による転倒事故防止法を説明する。

事例102:誤飲に関する医療事故

実施した医療行為の目的

レジン充填のための研磨。

医療事故の当事者の職種

歯科医師

医療事故の詳細

  • 右上第二大臼歯部のレジン充填研磨時に、回転研磨器具(シリコンワングロスミディ)がコントラアングルから脱離し、口腔内に落下。
  • ただちに患者に横を向くように指示し除去を試みたが、誤飲させてしまった。
  • 胸部レントゲン等の検査により、胃中に異物を確認。

医療事故発生の要因

  • コントラアングルに研磨器具が正確に装着していなかったことが考えられる。
  • 接続時に一部の切り込み部分が本体の内部にはまり込むよう、本体の背部を押し、場合により回転させながらロックさせるようになっている。

改善策

  • 研磨器具を使用する際は、回転している為、口腔内裂傷が発生する可能性が極めて高い。
  • そのため、回転切削・研磨器具の使用に際しては、装着後の脱離を防止するため、必ず口腔外で複数回空転させ、確実な装着がなされているか確認し、誤飲、誤嚥事故防止の措置を行う必要がある。

事例103:その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容に関する医療事故

実施した医療行為の目的

頚部膿瘍の患者の呼吸管理目的で経鼻挿管。

医療事故の当事者の職種

歯科医師

医療事故の詳細

  • 右側の歯の痛みを覚え、座薬使用するも疼痛軽減せず。
  • 近医に歯科医を受診し疼痛軽減なし。
  • 紹介状持参で歯科受診。
  • 患者の既往として糖尿病、脳梗塞、高脂血症、高血圧、うつ病があった。
  • 口腔外科所見として疼痛激しく発汗あり、苦悶表情、右側頚部顎下部腫脹あり、嚥下痛あり、開口障害ありの状態。
  • 下顎周囲膿瘍加療目的で歯科病棟へ入院。
  • 抗菌剤投与開始。
  • 呼吸管理を行う必要がありと判断し救命病棟へ転棟。
  • ファイバー下経鼻挿管施行。
  • ディプリバン持続注入にて鎮静。
  • ドルミカムに変更。
  • 看護師がベッド上での体動がないことを確認。
  • 人工呼吸器のアラームが鳴っていたため訪床。
  • 気管チューブが抜けて入るのを発見。
  • 両上肢は安全帯にて固定されていたが上半身が左側に傾いており顔と左手の間に気管チューブがあった。
  • 喘鳴著明、SPO2は80%台に低下。
  • 下顎挙上で気道確保。
  • BVM換気開始。
  • 体動なし。
  • 経鼻的にファイバー挿管試みるも腫脹著明で挿管困難。
  • AWSで挿管を試みるも開口できず挿管困難。
  • 心臓マッサージ開始、エピネフリン1Aをiv。
  • 気管切開。
  • 7mmの経口挿管チューブを挿入。
  • その後、心停止と蘇生処置を繰り返し、低体温療法開始などの処置をするも、死亡確認。

医療事故発生の要因

  • 患者には糖尿病の既往があり、感染症に関するコントロールが適切に行われていなかった。
  • 気管チューブが抜けた状況を目視した者がいないため、抜管の原因を特定することができない。
  • 抜管を予見し、安全帯による行動制限及び薬剤により体動のない鎮静を行っていた。
  • 人工呼吸器のアラームが鳴った際も別の患者の対応中であったが、迅速に対応を行っている。
  • 本事例の抜管については、完全には防ぎ得なかった事象である。

改善策

  • 個々の患者に対応した呼吸管理及び患者管理(鎮静等を含む)を慎重に検討する。
  • 治療方針についての情報共有が十分にできる体制作りを強化する。

事例104:異物の体内残存に関する医療事故

実施した医療行為の目的

口腔インプラントの顎骨再建。
右下顎体部頬側皮質骨採骨のため全身麻酔下による右上顎洞底部挙上術を施術。

医療事故の当事者の職種

歯科医師

医療事故の詳細

  • 全身麻酔下での右上顎洞底部挙上術の終了間際、患者の喉頭部付近に設置したパッキンガーゼが撤去されないまま気管内挿管チューブを事故抜管。
  • パッキンガーゼの残存が主たる要因となって気道を閉塞。
  • 低酸素状態に陥り心室細動の発現、心肺停止状態へ急変。
  • 同時に蘇生措置として気管切開、パッキンガーゼの撤去、心臓マッサージなどの回復措置を実施し、全身状態の回復に至る。

医療事故発生の要因

  • パッキンガーゼによる気道閉塞による換気不能。
  • 麻酔器具(気管内チューブ)の設置。
  • 情報伝達の不備。
  • 当事者の状況管理について経験不足。

改善策

  • 事故調査委員会を設置し、関係者の聞き取り調査。
  • 調査委員会で事故原因を究明し事故の再発防止に向けての総括。
  • 本件に関連するすべての科の教職員を招集し、下記についてマニュアル作成。
    • 事故の経緯の説明
    • 問題点、共通意識の確立

事例105:治療・処置の実施に関する内容に関する医療事故

実施した医療行為の目的

下顎骨深部に埋伏、下顎管と近接している左下顎埋伏智歯の抜歯。

医療事故の当事者の職種

歯科医師

医療事故の詳細

  • 左下顎埋伏智を歯抜する目的で当科紹介初診。
  • パントモ写真上、左下顎埋伏智歯は下顎骨深部に埋伏し、下顎管と近接していた。
  • 2%キシロカインEで左下顎孔伝達麻酔および左下顎埋伏智歯周囲歯肉に浸潤麻酔施行。
  • 医師Aは、左下顎第二大臼歯の頬側歯肉を切開し、骨膜下を剥離、ラウンドバーで骨削除し、埋伏智歯の歯冠を明示。
  • 歯冠分割し抜歯を試みたが、歯冠が破折し一部のみ抜去。
  • 医師Bに交代し、術野を拡げるため埋伏智歯周囲の骨削除を進め、抜歯を継続したが、歯冠の下方部分の抜去はできなかった。
  • 医師Cの指導の下、術者は再度医師Aに交代し、歯冠分割を継続したが、出血が多く、ボスミンガーゼにより圧迫止血施行。
  • 止血したため再度歯冠分割しヘーベルで歯冠の脱臼を試みた際、歯冠底側の下顎骨より動脈性出血を認めた。
  • ボスミンガーゼで圧迫止血を試みたが、出血持続したため、骨ろうで止血処置。
  • 創部にサージセルを填入、3糸縫合し、ガーゼで圧迫止血し、止血確認。
  • 術後出血の可能性と、自宅遠方のため緊急時来院までに時間がかかることを考慮し、一泊入院のとなる。
  • 創部に発赤、腫脹があるが出血はなく、下唇の知覚鈍麻に対してステロイド剤とビタミン剤を処方し、洗浄後軽快退院。
  • 1週間後に再診予定。

医療事故発生の要因

  • 患者の左下顎埋伏智歯は下顎骨深部に埋伏し下顎管と近接していたため、抜歯が困難な状態であり、歯冠を脱臼した際の合併症と考えられる。

改善策

  • 抜歯困難症例はCBCTなどの検査を行った上で抜歯を行う。

事例106:に関する医療事故

実施した医療行為の目的

歯科口腔外科受診、生検の結果、前癌状態の診断にて手術が予定された。

医療事故の当事者の職種

歯科医師

医療事故の詳細

  • 歯科口腔外科受診、生検の結果、前癌状態の診断にて手術が予定されたが、病院から手術日決定の連絡が行われないまま3年間が経過。
  • この間、患者側からの問い合わせもなかった。
  • 3年後、再度同科受診。
  • 翌月、舌亜全摘術、頸部リンパ節郭清。

医療事故発生の要因

  • 手術日決定(入院予約)から患者への連絡に関するシステムの不備

改善策

  • 医療事故調査委員会における検証結果及び提言を受けて、再発防止に取り組む。

事例107:部位取違えに関する医療事故

実施した医療行為の目的

右側下顎第一大臼歯のインレー窩洞形成。

医療事故の当事者の職種

歯科医師

医療事故の詳細

  • 右側下顎第一大臼歯のインレー窩洞形成をする予定であったが、患歯の後ろに暫間充填されている右側下顎第ニ大臼歯があったので、思いこみにより患歯間違いをした。
  • 処置途中に患者が患歯間違いに気づいたので、謝罪し、右側下顎第一大臼歯のインレー窩洞形成を行った。
  • 右側下顎第ニ大臼歯は抜歯適応歯であり、患者の希望により保存していた歯であったため、誤って形成した部分をレジン充填することとし、患者の了解を得た上で治療を行った。

医療事故発生の要因

  • 術前に指導医とのディスカッションで、患歯の後ろに抜歯適応歯が存在していることは認識していたが、患者の口腔内を見た時に、仮封状態に見えた右側下顎第ニ大臼歯を患歯と誤認した。

改善策

  • 処置前に患者とともに処置する歯牙を確認する。(患者による指差し等)
  • 抜歯処置開始時には、タイムアウトを行い、患者自身の最終確認を受けるとともに、アシスタントあるいは周囲の人間にもその内容の確認を負ってもらう。
  • 埋歯抜歯では切開線を描記することを励行。
  • 判別が難しい症例では、処置依頼医師の立ち会いを受ける。
  • 歯種の記載はFDI方式のみに頼らず、確実に伝達できるように配慮する。
  • レントゲン写真:PC画面に頼らず、プリントアウトしたものを用意し、その上に処置歯のマーキング並びに処置予定歯の歯牙番号などを記載し、処置中に随時確認しやすい場所に掲示する。(患者説明時に記入するのが望ましい。)

事例108:破損に関する医療事故

実施した医療行為の目的

上顎骨骨折を整復固定する。

医療事故の当事者の職種

歯科医師

医療事故の詳細

  • 全身麻酔下で観血的に骨折部を整復し、プレートをスクリューにて固定するため、専用ドリルにてドリリングを行ったところ、ドリルの先端(約6mm)が破折し骨内に迷入。
  • 術中X線にて確認したところ骨内(上顎洞粘膜内)にドリルの先端を認めたが、除去するためには大幅な骨削除を必要とし再度のプレート固定が困難になると判断されたこと、放置しても問題を生じる可能性が低いと考えられたことから、約半年後に予定している「プレート除去術」時にドリル先端の除去を行うこととし、手術を終了。

医療事故発生の要因

  • φ1mmの細いドリル(メーカー指定の専用のもの)を使用した。

改善策

  • 不明

事例109:部位取違えに関する医療事故

実施した医療行為の目的

歯科口腔外科で右下顎嚢胞に対し同部位に埋没した智歯を抜去し、嚢胞の生体検査を行う。

医療事故の当事者の職種

歯科医師

医療事故の詳細

  • 右下埋没智歯の抜去を行う予定だったが、左右を取り違え左下埋没智歯を抜去。

医療事故発生の要因

  • 術者の当日の勤務状況が繁忙だったことに加え、治療部位の確認等のダブルチェックも上手く機能しなかった。
  • 局所麻酔前に術者、助手で左右確認をし、X線画像も術野が右側であることを示すようクローズアップして表示していたが、術者の思い込みにより左側の処置を行ってしまった。
  • 外来での処置行為であることから、マーキングやタイムアウトのルールはなかった。

改善策

  • 処置前に患者に処置部位と術式の確認を行う。
  • 手術開始前タイムアウトを行う。
  • 局所麻酔施行前に該当部位に切開線を記載し術者、助手で確認を行う。
  • 処置に割り当てられたユニットに貼っている患者名、処置内容等を記載したラベルを見易く拡大し、術者、助手は必ずラベルの確認を行う。

事例110:異物の体内残存に関する医療事故

実施した医療行為の目的

下顎および上顎骨骨折に対して、観血的整復固定術を施行。
その際に使用していたドリルバーが破折し、CTで軟部組織に迷入したものがあることがわかった。

医療事故の当事者の職種

歯科医師

医療事故の詳細

  • 下顎骨骨折、上顎骨骨折に観血的整復固定術を施行。
  • 使用していたドリルバーが破折。
  • 術中X-Pをとり可能な限り取り除き、洗浄も十分実施したが、軟部組織に迷入。
  • 最終的な確認は術後のCT撮影を実施することとし、手術を終了。
  • 術後のCT撮影したところ、右関節突起後方に破折片とみられる異物を認め、患者家族に説明。
  • 整形外科で全身麻酔下での手術が予定されており、その際に除去術をすることの同意を得て実施し、完全に除去。

医療事故発生の要因

  • 本システムを使用していて今までバーの破折の経験はない。
  • 今回は骨内で何度かバーのスタックがあった。
  • ドリルエンジンの何らかの不具合でトルクが落ちていたか、ギアの不調で、回転に大きなトルクがかかっていたことが予測される。

改善策

  • 器具に不調を感じた際には速やかに交換する。

事例111:治療・処置の管理に関する医療事故

実施した医療行為の目的

埋伏智歯の抜歯。

医療事故の当事者の職種

歯科医師

医療事故の詳細

  • 歯列不正は埋伏智歯が原因と指摘を受け、他院より紹介で抜歯。
  • その際に使用した、術者が持っていた切削器具用ハンドピースが患者の頬にあたり、熱傷を起こした。

医療事故発生の要因

  • 切削器具のハンドピースのメンテナンスおよび管理

改善策

  • メンテナンス管理の徹底している手術室内のエースクラップ社製を使用する。

事例112:異物の体内残存に関する医療事故

実施した医療行為の目的

悪性腫瘍切除術

医療事故の当事者の職種

歯科医師

医療事故の詳細

  • 異物残存

医療事故発生の要因

  • 術中使用の医療材料が混入もしくは残存した可能性が考えられる。
  • 術中に経路は不明だが異物が迷入したことは事実である。
  • 迷入経路の可能性を推測することが難しいが、腹直筋皮弁の移植時、口腔内へ動かした時に採皮部近くにあった綿花が迷入した可能性が考えられる。
  • 術中のデザイン修正時には、アルコール綿やレ線ガーゼを使用する可能性はある。
  • 皮弁採取時は術野が腹部と顔面に分かれることより、直接介助は看護師でなく、歯科医師のみで行われる際、綿花使用時のカウントがされないこともある。
  • 歯科手術室で使用される綿花でカウントされていないものがあるとすれば、デザイン修正時に使用したアルコール綿が迷入したのではないかと推測された。

改善策

  • 下記4項目を確認して手術を終了する。
    • X線付以外のガーゼは使用しない。
    • 頚部郭清時の耳栓は、耳孔内から落ちないように、耳孔にテープ添付する。
    • やむを得ず、特殊な医療材料を使用した場合、数、大きさなどを複数人で確認する。
    • 閉創の際、異物残留がないかを複数人で確認し、閉創する。

事例113:部位取違えに関する医療事故

実施した医療行為の目的

残根の除去。

医療事故の当事者の職種

歯科医師

医療事故の詳細

  • 残根状態の歯牙を抜去したが、紹介元歯科医院に依頼された歯牙ではない歯牙を抜去。
  • 紹介元歯科医院からの指摘により誤抜歯が発覚。

医療事故発生の要因

  • 35┐が残根状態で本来の位置よりも近心に存在したため、歯牙を見誤った。
  • 抜歯対象歯(依頼された歯牙)には仮封がしてあり、抜歯非対象歯(誤抜歯した歯牙)には仮封がされていなかったためそちらを抜歯対象だと誤認した。

改善策

  • 抜歯前に何度もレントゲンと口腔内を確認する。
  • それでもよく解らないときは紹介元歯科医院にレントゲンのコピーに印をつけてもらうようにする。

事例114:製剤管理に関する内容に関する医療事故

実施した医療行為の目的

右側下顎第一大臼歯歯牙欠損を、同側第二小臼歯と第二大臼歯を支台とするブリッジによる補綴処置を施すため、支台歯形成後、印象採得を行う際、第二大臼歯部分が沁みるとの訴えにより、同部に象牙質知覚過敏抑制材「グルーマ」を塗布後、印象採得を行った。

医療事故の当事者の職種

歯科医師

医療事故の詳細

  • 右側下顎第二大臼歯周囲の歯肉及び口腔粘膜の痛みを訴え患者が再来院。
  • 診察の結果、同部周囲に発赤と右側リンパ節の腫脹を認めた。
  • 患者の訴えによると「同部の痛みは処置終了後、帰宅してから出現し、それ以前には何の症状も無かった」とのことで、薬剤性の炎症およびウィルス性疾患が疑われた。
  • 免疫検査を施行、検査結果により「単純ヘルペス」と診断された。
  • グルーマと単純ヘルペスの因果関係は特定できないが、グルーマを使用した事により、何らかの理由により、炎症を引き起こした可能性があったのではないかと、推測された。

医療事故発生の要因

  • 過去に同患者に同製剤を使用した経緯があり、その際には何の異常も起きなかったため、今回も大丈夫であろうと思いこみがあった。

改善策

  • 以前よりグルーマの含有物であるアルデヒドの副作用等について懸念されていたため、今回を機に象牙質知覚過敏抑制材として「グルーマ ディセンシタイザー」の院内での使用を中止し、別製品(アルデヒドを含有しない物)を採用使用することとした。

事例115:治療・処置の実施に関する内容に関する医療事故

実施した医療行為の目的

口蓋形成による口蓋裂の閉鎖。

医療事故の当事者の職種

歯科医師

医療事故の詳細

  • 本患者はトリーチャー・コリンズ症候群であり、術前より上気道閉塞症状を認め、初回の麻酔導入後の挿管も通常の喉頭展開は困難でラリンジアルマスク挿入の上、ファイバー挿管。
  • 手術は問題なく終了。
  • 手術後、呼吸、意識状態に問題がないことを確認し抜管。
  • 経過観察。
  • 体動も著明で、SPO2モニターで低酸素などは認めなかったが中等度の努力呼吸を認めた。
  • 手術室体質準備をしているところでチアノーゼ出現。
  • 経鼻エアウェイ挿入し、呼吸状態はいったん改善したものの、直後に意識消失、呼吸停止を来したため心肺蘇生を開始。
  • ファイバー挿管を行ったものの、術前以上に気道確保に難渋し、挿管は成功したが心拍再開までに30分を要した。
  • 気管切開術を行った。

医療事故発生の要因

  • 患者の特殊な身体条件

改善策

  • 不明

事例116:部位取違えに関する医療事故

実施した医療行為の目的

叢生解消のため、上顎第二大臼歯抜歯を決定。

医療事故の当事者の職種

歯科医師

医療事故の詳細

  • 矯正装置装着時に右上7番の抜歯。
  • 次回来院時に左上8番を抜歯を予定していたが、左上7番が先側欠如していることを失念していたため、結果的に左上7番を誤抜歯。

医療事故発生の要因

  • 通常、矯正治療は両7番抜歯と思い込み、抜歯時にX線写真で確認を行わずに処置に移行してした。

改善策

  • 処置前にはカルテ記載内容を確認および治療計画書のチェックをおこなったうえで処置を行う。

事例117:患者の自殺に関する医療事故

実施した医療行為の目的

心停止後の救命として、心臓マッサージ、アドレナリン投与、DCの処置を行ったが、心拍の再開はなかった。

医療事故の当事者の職種

歯科医師

医療事故の詳細

  • 入院し、進行舌癌(Stage4)に対し、放射線化学療法施行し、舌亜全摘術、遊離皮弁による再建術を施行。
  • 術後、皮弁壊死と感染を認め再度再建術を実施。
  • 生じた創の離解に対し局所洗浄にて創の閉鎖を行ってきていた。
  • CT検査にて肺への多発転移が疑われ、全身的な化学療法を検討していた。
  • 入院期間が長期化し、一旦近医への転院の方向で調整を行っていた。
  • 他病棟看護部渡り廊下に設置している看護師のユニホーム保管用のラックにビニール紐で首を吊った状態で勤務終了後の看護師に発見された。
  • 病棟の入院患者である事が判明し、病棟へ連絡。
  • 既に心停止の状態であったため、直ちに心肺蘇生処置行い、ハリーコール。
  • 蘇生開始後、心拍の再開なく死亡を確認。

医療事故発生の要因

  • 手術により原発巣および頸部の転移リンパ節の腫瘍は根治切除できたが、創部の感染と深刻な嚥下機能障害、気管切開チューブの抜去ができない状態が長期間にわたって持続し、心的ストレスが強まった。
  • 上記状態の治療中に肺転移が見つかり根治治療が困難になっていたことを受け、悲観されたと考える。
  • 家族歴としては、妻と離婚しており、実弟がいたが疎遠な状況にあった。

改善策

  • うつ病の既往があったため、入院当初より緩和ケアチームと連携し、精神面でのケアを行ってきた。
  • 転院の調整を行っている最中の事故であった。
  • 患者の精神状態の把握を充分に行うと同時に、患者自身が医療者に思いを表出できるような環境をつくっていく。
  • 自殺防止対策マニュアルの改正を行い、職員へ周知。

事例118:過剰投与に関する医療事故

実施した医療行為の目的

麻酔科鎮静下根管治療

医療事故の当事者の職種

歯科医師

医療事故の詳細

  • 静脈内鎮静法併用の歯科治療が必要な患者に対して、プロポフォールを投与する際、薬剤量を10mg・溶液量を1mLと入力するところを誤って薬剤量1mg・溶液量1mLと入力した(実際にシリンジポンプ内にあるのは薬剤量10mgに対して溶液量1mLのプロポフォール)。
  • これにより実際の10分の1の濃度が設定され、この場合、シリンジポンプの投与速度は本来の10倍の速度に自動的に設定された。
  • 歯科医師による歯科治療を開始。
  • 投与開始時は、患者の様子を観察していたが、シリンジポンプの投与量設定の誤りに気づき直ちに投与を中止。
  • 患者に対して本来の10倍の速度でプロポフォールが投与されていた。
  • 患者に呼びかけるも呼名反応なく、気道確保し補助呼吸開始、約8分後に呼名反応回復。
  • 呼吸状態も回復し、バイタルサインにも異常ないため治療を再開し、本来の投与量設定においてプロポフォール投与も再開。
  • 治療終了後も著変は確認されなかった。

医療事故発生の要因

  • シリンジポンプの設定の誤り。
  • 本来の10倍の投与速度に設定していた。
  • 使用したシリンジポンプはテルフュージョンシリンジポンプであった。
  • 薬剤を投与する場合、シリンジポンプの設定を薬剤量100mgg・溶液量20.0mLにダイヤル入力する必要がある。しかし、ダイヤル入力に手間がかかるため、同じ割合である薬剤量10mg・溶液量1mLに設定し、ダイヤル入力の手間を少なくしていた。
  • 計算ミスによる入力設定の誤り。

改善策

  • シリンジポンプ設定の確認を複数人で行う。
  • 計算ミスによる設定間違いを防ぐため、実際の投与薬剤量・溶液量と同じ量を設定入力する。

事例119:薬剤間違いに関する医療事故

実施した医療行為の目的

鎮痛を図るためにフェンタニルを投与しようとしたところボスミンを間違えて誤投与した。
レミフェンタニルの増量とセボフルラン濃度の上昇、抗不整脈としてキシロカインを予防投与した。

医療事故の当事者の職種

歯科医師

医療事故の詳細

  • 全身麻酔下で口腔内手術のため、経鼻挿管で気道確保を行った。
  • 麻酔導入後に4%キシロカイン液20mLとアドレナリン0.2mgの混合液で鼻腔内を洗浄、出血予防を行い、気管挿管を行った。
  • アドレナリンの残り0.8mgは2mLシリンジに引いたまま、麻酔カート上の薬剤トレイに置いていた。
  • 手術中に術後鎮痛のため2mLシリンジに引いたフェンタニルを静注しようと思ったが、突然の高度頻脈(HR160、不整脈無し)でアドレナリンを誤投与したことに気づいた。
  • 血圧も170mmHg程度まで上昇したが、レミフェンタニルの増量とセボフルラン濃度の上昇、抗不整脈としてキシロカインを予防投与した。
  • 5分程度でアドレナリン誤投与前の心拍数、血圧に戻りしばらくして手術は問題なく終了した。
  • 動脈血液ガス分析、胸部X-Pでも肺水腫等は疑われず、全身麻酔から覚醒させ、抜管し特に問題なく病棟に帰室となった。
  • 患者・家族説明を行い誤薬の影響があるのか不安とのことで入院期間を長めにしてほしいと希望され、予定よりも3日間入院期間を延長。

医療事故発生の要因

  • 確認作業が行われないまま、同じ形状のシリンジに引かれた薬剤を投与しており、不注意が原因と考えられる。
  • シリンジにはアンプルから切り取られた薬剤ラベルを貼付していたが、フェンタニルを引くシリンジには手術室で準備しているラベルを貼ることが決まりとなっていた。
  • アンプルから切り取られたラベルが貼付されていた。
  • 麻酔担当医は体調不良であったが、発生日は極めて多忙でマンパワーが不足しているため、午前7時頃より休憩時間がほとんど与えられない状況で麻酔管理に当たっていた。

改善策

  • 医療安全対策マニュアルにあるように、安全な薬剤治療のための6R+Aを遵守する。
  • すでに不要となった薬剤は破棄し、他の薬剤シリンジといっしょに薬剤トレーに入れて保管しない。
  • ボスミンアンプルは麻酔カートから削除し、アドレナリンシリンジ(プレフィルドタイプ)を常備する。

事例120:治療・処置の実施に関する内容に関する医療事故

実施した医療行為の目的

上顎中切歯の萌出遅延に対し、上顎中乳切歯晩期残存と判断し、抜歯した。

医療事故の当事者の職種

歯科医師

医療事故の詳細

  • 男児の両側上顎乳中切歯抜歯の指示を上級医より受け、処置を施行。
  • 患者は、両側唇顎口蓋裂を有しており、左側上顎乳切歯抜去歯牙は、形態異常(癒合歯)を認めた。
  • 抜去した右側上顎乳切歯と思われる歯の形態も異常を伴っていた。
  • その形態が、永久切歯に類似していることに気づき、上司へ報告。
  • 抜去した歯を生食内で管理し、抜歯後10分程度で2糸縫合して再植。
  • X線検査は、約7ヶ月前以降、実施していなかった。

医療事故発生の要因

  • 抜歯を指示した上級医より聴取
    • 春休み期間中で、口唇口蓋裂の再診患者数が90名を超えており、混雑した中での診察で、X線検査をすると抜歯処置が午後6時頃になると想定された。
    • 患者の母親が乳歯脱落を認識していなかったこと。
    • 左上乳中切歯が癒合して萌出途上の右上中切歯の唇側面観と非常に類似していたこと。
    • 口蓋裂中間顎上の歯で永久歯の認識が非常に難しかったこと。

改善策

  • X線検査等にて、必ず抜歯すべき歯の状態を確認する。
  • 特に混合歯列期の患者に対しては、複数回に及ぶ確認を怠らない。
  • 予定外の処置の施行は、単独ではなく、上級医もしくは、複数人の歯科医師で部位確認を行なう。

事例121:医療機器等・医療材料の不適切使用に関する医療事故

実施した医療行為の目的

  • 修正大血管転位、重症僧帽弁逆流症に対する術前精査目的にて、心臓血管内科に入院中。
  • 術前の口腔内精査目的にて紹介された。
  • 感染源検索のための硬組織診査及び歯周組織検査を行った。
  • 歯石も沈着しており感染源除去目的で口腔衛生指導、歯石除去を行った。

医療事故の当事者の職種

歯科医師

医療事故の詳細

  • ペースメーカー装着中の患者は、心臓血管内科より紹介で口腔保健科初診。
  • 紹介状にはペースメーカー装着中の記載は無かった。
  • 診察後、歯科衛生士に歯石除去を指示。
  • 歯科衛生士も事前にe-kanjaサマリーを見て情報収集を行ったがペースメーカー装着患者であることに気付かず、超音波スケーラーを用いて歯石除去を行った。
  • 歯科医師は診察終了後カルテ記載の際、ペースメーカー装着を把握したが、翌日の再診の際に歯科衛生士への情報伝達・使用器具変更の指示は行わなかった。
  • 2日間の受診終了後、歯科衛生士が外来カルテを確認した際に、当該患者がペースメーカー装着中であり、超音波スケーラー使用禁忌であることに気がついた。

医療事故発生の要因

  • 他科紹介時の連携不足(ペースメーカ装着中であることの情報提供無し)
  • 情報収集不足(歯科診療科歯科医師・衛生士間で当該患者についての情報共有がされていなかった)
  • ペースメーカー装着者への超音波スケーラー使用については禁忌事項として部署内では周知されていた(エアースケーラーを使用するルール)

改善策

・診察処置前にペースメーカー装着の有無等について十分な問診を行う ・担当者それぞれが事前の情報を確認し共有を徹底する。 ・問診票・チェック表の作成 ・ペースメーカー装着患者における超音波スケーラー等の使用禁忌について院内周知する。

事例122:薬剤間違いに関する医療事故

実施した医療行為の目的

頚椎症性脊髄症術後の疼痛管理。

医療事故の当事者の職種

歯科医師

医療事故の詳細

  • 頚椎椎弓形成術直後術後疼痛ありアセリオ1000mL+生食100mL、ロピオン50mL静注使用したが軽快なく、麻酔科研修医が上級医に相談、口頭にてフェンタニル20mL+生食80mL組成静脈持続投与(PCA)ベース3mL/h、ボーラス2mL、ロックアウト10分、最大有効回数4回/hrの指示あり投与開始した。
  • 研修医がその指示書を作成時にフェンタニルと選択するところモルヒネ塩酸塩としており、PCA組成指示が実際投与されているものと違った。
  • PCA内容が無くなったため間違っている組成指示(モルヒネ塩酸塩20mL+生食80mL)で作成したものを更新した。
  • 持続投与時間もそのままで投与続行。
  • 声掛けにも反応がなくなっているところを発見され、呼吸管理が必要となりICU管理となった。
  • このとき投与していたモルヒネ塩酸塩は通常使用投与量の1.5倍の相当量であった。
  • 過鎮静の状態であったが時間の経過とともに代謝排泄され意識回復。
  • 脳波所見・CT、MRI所見からも異常所見なし。
  • 意識回復も認め、通常の術後リハビリを行ないながら通常入院1週間延期し経過観察後退院。

医療事故発生の要因

  • 研修医の指示入力間違い。
  • PCA開始時の薬剤確認を他者と行なっていない。
  • PCA開始時の薬剤指示確認をその後管理に関わる看護師も行なっていない。
  • 研修医と上級医の口頭指示後、指示入力の確認を上級医が怠った。
  • PCA指示書の内容から過剰投与になりうる組成であることの知識がなかった。
  • 麻薬払い出し時に組成の記載はあるが持続投与流量の記載がないため専門的知識のある薬剤師の監査ができない。
  • PCA指示書入力のシステム内への組成バリエーションが少ない。
  • 手術場薬剤師の常駐に時間規制があり常時PCA薬剤の作成ができず。

改善策

  • 口頭指示受け時のマニュアルに従いその指示の監査実施
  • PCA指示書入力のシステム改善
  • 手術場薬剤師常勤の検討
  • 薬剤投与開始時、投与中、更新時など確実な5Rの確認
  • 頻度の多い組成の一覧表にて看護師への麻薬投与量の知識の普及
  • PCA薬液ボトルへの組成記載シールの貼用

事例123:誤飲に関する医療事故

実施した医療行為の目的

根尖性歯周炎である歯牙に対し治療を行うため。

医療事故の当事者の職種

歯科医師

医療事故の詳細

  • 左上(5)6(7)ブリッジを除去中に、ブリッジの一部を口腔内に落とした。
  • すぐに患者は舌の先端にブリッジの一部をのせ差し出した。
  • 当事者は鑷子でつかもうとし、介助者は吸引器で吸引しようとしたが、金属片を取り除く前に患者は口を閉じ嚥下。
  • すぐに含嗽するよう指示するも破片は見つからなかった。
  • その後胸腹部エックス線撮影。
  • 胃にあたる部位に不透過像を認めブリッジの一部を誤飲したことが判明。

医療事故発生の要因

  • ブリッジを一塊にして取り出すべきだったが、一部切断され歯牙に残ってしまった。
  • 患者が破折片を舌の先端にのせ差し出したがその時すぐに顔を横に向けることが必要だった。

改善策

  • ブリッジ除去はブリッジに切れ目を入れるが、切断しないよう一塊にして取り出す。
  • 咽頭部に異物が入ってしまった時はすぐに患者の顔を横に向ける。

事例124:誤飲に関する医療事故

実施した医療行為の目的

大臼歯へのFMCの試適。

医療事故の当事者の職種

歯科医師

医療事故の詳細

  • 口腔内にて大臼歯FMC試適時に、FMCを口腔内に落下。
  • 直ちに口腔内を探したが見つからず、患者より「のどの辺りにあるのを感じる。」との申し出あり。
  • 誤飲もしくは誤嚥の発生を、直ちに上級医師と衛生士に報告。
  • 麻酔科にも直ちに連絡し、患者の母親にも説明と謝罪。
  • 仰臥位のままストレッチャーで放射線科へ搬送。
  • 内科にて診察を受け、胸部、腹部X-P、CT撮影後、Iv-s下で内視鏡にて摘出処置。

医療事故発生の要因

  • 技術、観察が不足していたと考えられる。

改善策

  • クラウン試適時には、細心の注意を払って処置を行う。

事例125:誤飲に関する医療事故

実施した医療行為の目的

歯科矯正中

医療事故の当事者の職種

歯科医師

医療事故の詳細

  • 矯正用ミニスクリューを口蓋正中に埋入中、ミニスクリュー埋入を完了しミニスクリューから電動埋入器先端のシャフトを外そうとした際、長さ4cm、直径3mm程度のシャフトが口腔内に落下。
  • 直後にシャフトを取ろうとしたが患者が嚥下し、口腔内から消失、体を横にしたが出てこなかった。
  • 本人の状態を確認したが異物感は無かった。
  • 直ちに胸部X-Pを撮影した所、胃内にシャフトらしき像を確認。
  • 本人に状況を説明し了承を得て消化器内科に急患依頼し内視鏡にて撤去。

医療事故発生の要因

  • 不明

改善策

  • ミニスクリュー着脱時にシャフトを埋入器本体から切り離さず、一塊としてミニスクリューから外す。
  • ミニスクリューを埋入する時は口腔内にガーゼを置き、誤って物が落下した場合の誤飲を予防する。
  • 口腔内に誤って道具を落下させた時は即座に横を向かせる。
  • インプラント埋入時はアシストをつけ、二人以上で診療を行う。

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