【事例研究】歯科医師による医療事故まとめ（1ページ目）

医療従事者であれば、医療事故とはこれからも含めて一生無縁であると言い切れる方はそういないでしょう。

歯科医師として、自分自身が医療事故の当事者となってしまうこともあるかもしれません。
また、勤務している、あるいは経営している歯科医院において他の歯科医師、あるいは歯科衛生士などの他の職種のスタッフが医療事故の当事者となることがあるかもしれません。

「ファーストナビ」では、過去に歯科医師が当事者となった医療事故の事例をまとめました。
歯科医師による医療事故を少しでも減らすため事例研究にお役立ていただければ幸いです。

※個別の事例についてのお問い合わせには応じかねます。予めご了承ください。

事例1：抜歯時の神経損傷に関する医療事故

実施した医療行為の目的

右側下顎埋伏智歯に関する抜歯

医療事故の当事者の職種

歯科医師

医療事故の詳細

• 患者は右側下顎智歯周囲炎の治療目的にて他院より紹介を受けた。
• 炎症化学療法施行後、外来で局所麻酔下で抜歯を実施。
• 術中は異常なく、処置を終了。
• 抜歯後の炎症は強度であり開口障害、右側舌の知覚、味覚麻痺を認めた。
• メチコバール等の内服投与および低周波電気治療を施行したが改善せず。
• 舌神経麻痺の診断のもと、他院を受診した結果、舌神経吻合手術を行うこととなった。

医療事故発生の要因

• 抜歯に頬側から遠心性に舌側を削合したが舌神経損傷のリスクを認識しプロテクト等で保護するなどの対応ができていなかった。
• 舌側からのアプローチについて指導医等へ相談することなく、自己の判断で実施。（舌側からの抜歯は禁止ではないが舌神経を損傷し易いことから標準的ではないとされている）
• 舌側から抜歯をする場合の明確なマニュアルがなかった。

改善策

• 舌側からの抜歯方法に関する適応基準とマニュアルの作成。
• 舌側からの抜歯時には部署内でカンファレンスを行い方針を決定。

事例2：処置に時間を要したことに関する医療事故

実施した医療行為の目的

舌癌の患者に対して左側舌部分切除術および頚部リンパ節郭清(血管吻合を伴う左前腕筋皮弁による再建術)を施行した。
術後急速な創内部出血が発症し、ただちに気道確保が試みた。

医療事故の当事者の職種

歯科医師

医療事故の詳細

• 舌癌の術後創内部出血に対して気道確保を行ったが、口腔内および頚部の著しい腫脹のために気管内挿管も気管切開も困難を極めた。
• その結果、気管切開に時間を要し、気管切開が成功した時には脳死状態に陥っていた。

医療事故発生の要因

• 基礎疾患等はなかった。
• 手術リスクファクターは特になかった。
• 術中出血量は約300gであり順調に手術が行われた。

改善策

• 頚部手術後の創内部に急速あるいは大量の出血が一旦発症すれば、気道確保は困難である。
• その対策として予防的気管切開があるが、施行すると大多数の症例では無用に終わる。
• そのため予防的気管切開に関しては、意見が分かれている。

事例3：部位取違えに関する医療事故

実施した医療行為の目的

右下の第二大臼歯の萌出遅延を主訴に歯科口腔外科を初診。
矯正治療を行う前に、両側下顎第三大臼歯の抜歯が必要であったため、当日は抜歯目的で受診した。

医療事故の当事者の職種

歯科医師

医療事故の詳細

• 歯科矯正医は右第三大臼歯の抜歯を指示していたが、外来担当医は右第三大臼歯に歯肉が覆い被さっていたため、第二大臼歯を抜歯する歯だと誤認。
• 指導医として共に処置に当たっていた医師も同様に横向きに生えている第二大臼歯を抜歯すべき歯と認識し抜歯。
• 抜歯直後、歯根の形状を見て歯科矯正医の指示した歯と異なる歯を抜歯したことに気付いた。

医療事故発生の要因

• 従来2年目以下の医師が処置するときは、3年目以上の医師は必ず介助することにしており、ダブルチェックするようにしていた。
• 今回もX線写真で確認し、第三大臼歯を抜歯することを2人で確認したが、右下第二大臼歯が横向きに萌出していたので、これを抜く歯と誤認し、抜歯した。

改善策

• 指示を出した上級医師が他の医師に処置を依頼する際は、口頭ではなく実際の患者の口腔内を直接観察し、確認のうえで抜歯を行う。
• 術者、介助者で抜歯すべき歯をダブルチェックすることを継続する。
• 抜歯前に、患者自身に「本日抜歯する歯の確認のために示して下さい」と依頼し示してもらう。

事例4：部位取違えに関する医療事故

実施した医療行為の目的

急性化膿性根尖性歯周炎のため左側下顎第一大臼歯を抜歯

医療事故の当事者の職種

歯科医師

医療事故の詳細

• 急性化膿性根尖性歯周炎のため左側下顎第一大臼歯を抜歯予定であったが、間違えて左側下顎第二大臼歯を抜歯。

医療事故発生の要因

• 初診時に指導医をつけていない。
• 抜歯当日まで、指導医にX線の確認をしてもらっていない。
• 当日、当該歯の確認について、マニュアルに違反して、近心、遠心双方から数える確認をしていない。
• 指導医は、事故当日当事者から抜歯の指導を頼まれたが、抜歯前に患者を診ていない。

改善策

• 事前に指導医を決め、処置前に指導医との検討を行う。

• 抜歯部が不明な場合には、患者と鏡での抜歯部位の確認をすること。

• 抜歯する部位の確認について、

  • 口腔内とX線写真の比較をする。
  • 鉗子もしくはへーベルを歯にかける前に、再度対象歯の確認を行う。
  • アシスタントとダブルチェックを行う。
  • 指差し確認。

• マニュアルの遵守。

事例5：部位取違えに関する医療事故

実施した医療行為の目的

12の冠除去。

医療事故の当事者の職種

歯科医師

医療事故の詳細

• 12の冠除去すべきを#22と勘違いし、#21−23の連結冠を削ってしまった。
  

医療事故発生の要因

• 12の冠除去すべきを、#22と勘違いし、思いこんだ。
  

• 診療録、レントゲン等を十分に診査し、処置すべき歯牙の状態を理解していなかった。

改善策

• 診療録、レントゲン等を十分に診査し、処置すべき歯牙の状態を理解しておく。

事例6：誤飲に関する医療事故

実施した医療行為の目的

左下3歯冠修復処置のため、歯牙の切削。

医療事故の当事者の職種

歯科医師

医療事故の詳細

• 左下3歯冠修復処置時、研修医1人で歯科用エアータービン及び形成用バーにて歯牙を切削中、形成用バーがタービンから外れ、舌後方口腔内へ落下。
• 目視にて口腔、咽頭にバーを確認できず、誤飲したと判断した。
• 上級医に報告。
• 確認のため胸部・腹部X線写真を撮影した所、胃内にバー様の不透過像を認めたため、消化器内科医師に相談し、内視鏡下でバーを摘出した。
• 落下したバーによる患者への障害はみられなかった。

医療事故発生の要因

• 使用前に、形成用バーをタービンに装着した際の確認不足:奥まで挿入されていなかった。
• バーの把持状態の確認不足:バーを下に向けて空回しし、外れないことを確認していない。
• 担当指導医が不在時に、経験不足の研修医が単独で処置にあたっていた。
• 診療補助者がおらず、一人で歯牙の切削を行っていたため、バーの脱落に対する対処が遅れた。

改善策

• 歯科用タービンの器械の点検を実施したが問題はなかった。月1回、定期的にハンドピースの点検を実施する。(点検表作成)
• 歯科用タービンハンドピース使用時の注意事項、チェック事項、及び、歯科治療中の誤飲・誤嚥予防策を医局員、外来スタッフ全員で再確認し実施を徹底した。
• 原則として研修医は担当指導医と一緒に診療にあたることを再確認し徹底した。シフトを点検し、指導医と研修医が一緒に診療に当たれるようにした。
• 歯科口腔外科診療における医療事故防止マニュアルを整備し、医局内で、研修会を実施した。
• そのマニュアルは縮小印刷し、病院の医療事故防止ポケットマニュアルに挟み携帯し、常に確認できるようにしている。

事例7：治療・処置の管理に関する医療事故

実施した医療行為の目的

患者は右上顎歯肉癌にて手術(上顎骨部分切除術後)を施行し、局所は再発なく良好であったが、同年 後発頸部多発転移を疑う検査所見により、ICに対し、同意を得て全頸部郭清術を実施。

医療事故の当事者の職種

歯科医師

医療事故の詳細

• 予定術式である全頸部郭清術を開始。
• 出血量390mLで手術を終了。
• 全覚醒を確認して自室へ帰棟。
• 会話・意識レベルともに明瞭であった。
• 訪床時、SP02は98～99を維持し、術後に創部に貼付したカラヤへシブの脱落・術創部よりの軽度の出血があったため、ガーゼ交換施行。その際には、患者との会話も十分に可能であった。
• 体動があり、J-VACドレーンを引っ張る様な動きがあったため、看護師より当直医に連絡。
• セレネース1A+生食100mLの点滴静注を指示。
• 点滴静注開始。
• 「息苦しい」と患者本人がナースコールし、看護師が訪床、症状を確認している最中に SP02の急激な低下を認め、耳鼻科当直医が訪床し呼吸停止を確認。
• 挿管中に、口腔外科当直医が到着し、頭部圧迫により拍動を認めなかったため、心臓マッサージを実施。
• 耳鼻科医師が挿管不可なため、エマージェンシーコールを実施。
• ICU医師到着し、気管内挿管を試みるも、咽頭喉頭部の浮腫により挿管不可。
• ICU医師より応援要請を受けた麻酔科医師も挿管を試みるも、不可。
• 救命救急センター医師により、輪状甲状軟骨間膜切開施行。心臓マッサージを継続。
• 心拍再開CVカテーテルを挿入。
• 処置室へ移動し、PCPS挿入。
• 原因究明のため、CT施行し、気道(舌骨～声帯付近)の閉塞を確認。

医療事故発生の要因

• 挿管は経口挿管で特に問題は無かったように思われる。
• 患者は頚部が短く、肥満であったため、手術時間は従来よりも長く必要であった。
• 緊急挿管時に喉頭展開はかなりの浮腫で困難であったにもかかわらず可能であったが、挿管ができなかった、とのコメントもあり、 CT上での所見と同じように喉頭周囲の浮腫や喉頭けいれんなど予期できない合併症が重なったものと思われる。
• 高齢で、組織は弾性に乏しく、通常より出血は多めであるが、術中、十分な止血確認をおこなった。
• また、転移が複数個あるため、切除範囲が大きくなるため、術後の出血に対し、通常2本の持続吸引で対応する術式であるが、3本挿入した。
• エマージェンシーコールの際やそれ以前でも患者は直前まで呼吸状態も良好なうえ、自ら担当医と会話していた。

改善策

• 各検査所見や急変時の加療医師らの所見を元に原因を究明する。
• 当病棟は頭頸部疾患の患者がほとんどであり、このようなAir Way Troubleに対処できるように教育・設備を充実させていく。

事例8：部位取違えに関する医療事故

実施した医療行為の目的

当該患者は生後4ヶ月から左側性唇顎裂で形成外科、矯正歯科を受診。
唇裂形成術、鼻腔底形成を行い、以来継続受診している。
顎裂部骨移植を形成外科で行うため、矯正歯科にて左上ABを抜歯することとなった。

医療事故の当事者の職種

歯科医師

医療事故の詳細

• 形成外科で顎裂部骨移植の手術予定。
• それに伴い矯正歯科から民間歯科へ「左上AB抜歯」の依頼をする予定が診療情報提供書に「左上AC抜歯」と部位違いの依頼を郵送。
• 民間歯科では診療情報提供書のとおり左上ACを抜歯。
• 当該患者の母親が説明を聞いていた部位と違う歯が抜かれていることに気づき、診療情報提供書の部位違いが発覚。

医療事故発生の要因

• 思い込みと確認不足。

改善策

• 部位確認に対して細心の注意を払い、ダブルチェックを行う。
• また、これを怠らないこと。

事例9：部位の取違えに関する医療事故

実施した医療行為の目的

根管形成を目的とした根管治療。

医療事故の当事者の職種

歯科医師

医療事故の詳細

• 誤った部位に歯科治療を行った。

医療事故発生の要因

• 低年齢非協力児の抑制下での歯科治療。

改善策

• 作業環境の改善。

事例10：部位の取違えに関する医療事故

実施した医療行為の目的

歯牙破折片の除去

医療事故の当事者の職種

歯科医師

医療事故の詳細

• 右上7部歯肉の歯牙破折片を除去する予定であったところ、Ｘ線上で右上6番に骨吸収を認めたことで勘違いし、右上6番を抜歯。
• 当事者は抜歯後に破折片に気づき、治療部位誤りについて患者に説明。
• 続けて、予後不良の可能性を説明した上で再植を行い、右上7部歯肉の歯牙破折片を除去。

医療事故発生の要因

• 治療部位及び治療計画の内容確認が徹底されていなかった。
• また、抜歯直前に患者に対して抜歯部位の確認と説明が不十分であった。

改善策

• 処置前に治療計画と口腔内の確認徹底。
• 複数者による抜歯部位の確認徹底。
• 患者に対しての事前説明と同意の徹底。
• 治療部位の確認に必要なＸ線写真の撮影実施。

事例11：方法（手技）の誤りに関する医療事故

実施した医療行為の目的

└７歯牙欠損に対して、インプラント埋入術を行った。

医療事故の当事者の職種

歯科医師

医療事故の詳細

• 静脈内鎮静下に浸潤麻酔後、左上７部歯槽頂切開、６歯頸部切開、縦切開を行い、粘膜骨膜弁を挙上し、骨を露出させた。
• ステントを装着し、スターティングポイント、方向を確認。
• ラウンドバーでスターティングポイントを形成し、その後、直径2.0ツイストドリルにて７mmまで形成したが、その際、上顎洞に穿孔。
• その後、ディレクションインジケーターを挿入し方向を確認後、X-P撮影を実施。
• そして、左側上顎臼歯部へのインプラント埋入術を施行。
• 翌日、洞症状はなかったが、念のため、X-P、CT撮影したところ、洞へのインプラントの穿孔があり、再手術の必要があった。
• 本人に状況を説明して、再手術の同意を得た。
• 同日、手術室にて、インプラント抜去、再埋入術を実施。
• デプスゲージで穿孔のないことを確認して縫合、手術終了。
• 経過良好で数日後退院。

医療事故発生の要因

• インプラントの適正な埋入部位や方向を示す装置を作成していたが、術野が狭く、装置を使用すると明視下での手術操作が困難で使用できなかった。
• そのため、術者の判断で埋入方向を決定したが、その判断が不適正であった。

改善策

• 術前に装置を装着した状態で操作性を確認する。
• 精密な手術操作が求められる場合は、コンピューターシミュレーションによる装置の準備を行う。
• 場合によっては、手術中止や他の方法を検討する。
• 術中、チームでコミュニケーションをとり、総合的に判断する。

事例12：誤嚥に関する医療事故

実施した医療行為の目的

咽頭癌による化学療法、放射線治療による骨髄炎発症防止のため、齲歯をできるだけ抜歯する必要があった。

医療事故の当事者の職種

歯科医師

医療事故の詳細

• 右側下顎第１臼歯と第２小臼歯の抜歯を行う際、口腔内固定式補綴物を除去のため連結部を切断。
• 分離前に頭部を少し上げ、オトガイを下げ、切断直後に補綴物を見失った。
• 口腔内確認するが補綴物はなく、本人 喉の違和感を訴える。
• 耳鼻科ファイバー、胸腹部のXPを行い、左側胸部に不透過像を認め、胸CTで左B8入口部に消失した補綴物を認めた。
• 気管支鏡検査にて把持鉗子を使用して除去。
• 抜歯術は、約1週間後実施。

医療事故発生の要因

• 患者は高齢で処置により誤嚥が起こることも予測していた。
• 固定源の歯芽や金属が予想以上に脆い状態であったと考えられる。
• 咽頭癌の影響があり、誤嚥のリスクがより高かった。

改善策

• 患者の年齢・病態に応じて、体位の配慮・処置を行う。
• 特に吸引操作を確実に行う。

事例13：部位の取違えに関する医療事故

実施した医療行為の目的

歯科用浸潤麻酔

医療事故の当事者の職種

歯科医師

医療事故の詳細

• 本来部位の左右を間違えて局所麻酔を施行。
• 患者指摘により勘違いであることに気づき、陳謝の後、本来部位の抜歯術を施行。

医療事故発生の要因

• 確認不足

改善策

• 術者、担当が変わるたびに術前説明をしてから処置を開始する。
• 監督医からも説明してから開始する。

事例14：研究的治療に関する医療事故

実施した医療行為の目的

ＩＲＢ承認による臨床研究

医療事故の当事者の職種

歯科医師

医療事故の詳細

• 下顎歯肉癌腫瘍切除後、チタンメッシュプレートと腸骨による下顎骨再建術が行われた。
• 再建術は、IRB承認による臨床研究であった。
• 術後経過は良好であり、退院後は、担当医（A医師）の外勤先病院での通院診療を行い、同年にインプラントが埋入。
• A医師の単独の経過観察が繰り返されており、再建術後の経過については勤務先の診療科医師への情報提供はなかった。
• 5ヶ月前に、A医師が勤務先を退職し、患者は、A医師に紹介された医院で2回診療をうけた。
• その後、A医師からの連絡がなかったため、患者はそれ以降受診をしていなかった。
• A医師が勤務先と外勤先を退職する際、他の医師への引き継ぎも行われず、以降患者と連絡が途絶えた状態となっていた。
• 患者は、下顎歯肉癌以前から肺癌のため外科で通院治療を行っていた。
• 定期診療で撮影したCT上、頸部リンパ節腫大を認め、外科医師から歯科口腔外科に下顎骨歯肉癌の再発が疑われる報告がされた。
• 歯科口腔外科で診察したところ、口腔内に、再建メッシュプレートの広範囲（両側臼歯部から前歯部まで）な露出が認められた。
• 再建骨は見られず、トレー部には下唇粘膜から連続する肉芽組織が充満していた。
• 再建プレート除去術が行われた。
• 精査後再発転移の所見はなかった。
• 再建術後の診療に関して、A医師の外勤先での診療録の記載がなされておらず、医師への引き継ぎもされていない状況であり術後経過の詳細が不明であるが、画像記録からインプラント埋入後早期から不良な経過を辿っていたと考えられた。

医療事故発生の要因

• 術後診療による経過観察が独断的に行われていた。
• 退職後の患者の引き継ぎが不十分であった。
• 研究的治療であり、治療の困難が予測されていた。
• 診療記録に十分な記録がされていなかった。

改善策

• 診療科チーム内でのカンファレンスを充実させる。
• 退職後の患者引き継ぎが行える体制を整える。

事例15：医療機器等・医療材料の不適切使用に関する医療事故

実施した医療行為の目的

う蝕の治療

医療事故の当事者の職種

歯科医師

医療事故の詳細

• タービンをインスツルメントホルダーに戻した際、置き方が不十分であり落下。
• それに気づくことなく踵で踏んで刺傷。

医療事故発生の要因

• タービンをホルダーに戻した際、置き方が不十分であることを確認できず、落下させてしまったこと。
• サンダルは踵部分が無く靴カバーも着用していなかった。

改善策

• サンダル履きの禁止、足全体を覆うスニーカー等の履物の着用を義務付ける。
• 鋭利なものを使用する際は、落下などの危険も考慮した安全な取り扱いをする。

事例16：方法（手技）の誤りに関する医療事故

実施した医療行為の目的

左下顎大臼歯の萌出遅延のため、他院より紹介されて初診。
Ｘ線検査を行った後、左下顎第二大臼歯部過剰歯の抜歯と左下顎智歯歯胚摘出術を行うことになった。

医療事故の当事者の職種

歯科医師

医療事故の詳細

• 外来局麻下に、左下顎第二大臼歯部過剰歯抜歯、左下顎智歯歯胚摘出術の際に、誤ってバーで左下顎第二大臼歯歯冠部を削合。

医療事故発生の要因

• 事故当日は、夏休みで午前中より来院患者が多く繁忙だった。
• 当事者は、十分な余裕を持って手術に臨むつもりでいたが、患者が子供で開口量も少なく、また、治療器具を口腔内で操作するには困難、また手術部位の確認がしづらかった。

改善策

• CT検査等を活用して、過剰歯、智歯歯胚と残存する永久歯胚との位置関係を確認する必要がある。
• 小児の場合は、全身麻酔下の手術も検討が必要である。

事例17：不必要行為の実施に関する医療事故

実施した医療行為の目的

• 補綴咬合治療科で左上5の2次齲蝕の診断。
• インレーと軟化牙質を除去し、支台築造後にTEK（仮歯）を作製、仮着した。
• 約2ヵ月後、金属コアの装着予定であった。

医療事故の当事者の職種

歯科医師

医療事故の詳細

• 金属コアの装着予定であったが、左上5頬側歯肉に腫脹と瘻孔を認め、歯折の疑いにて歯内治療科へ診察依頼。
• 歯内治療科では根尖病巣はなく、頬側のポケットが深いため、それが瘻孔の原因ではないかと考え、歯周治療科へ診察依頼。
• 同科では頬側近心～遠心ポケットが8ｍｍあり、歯折の可能性があるが、まずポケットの掻爬と抗菌薬を処方し、経過観察となった。
• しかし、歯周治療科で再度エックス線検査を行ったところ、歯折の可能性が高く、抜歯適応と診断。
• このため患者は補綴咬合治療科の担当医に、「症状は落ち着いているが、抜歯が必要か」と聞いたところ、「今は冠が入っていないので落ち着いている が、装着して腫れるようになると二度手間になってしまう」と説明され、同日口腔外科へ抜歯依頼。
• 口腔外科では左上5；Per(C3で動揺、圧痛、腫脹なし、歯折の疑い)の診断で、高血圧のコントロール後、左上5抜歯術を施行。
• 抜去歯の状態から歯折は認められなかったことより、保存可能な歯の誤抜と考えられる。

医療事故発生の要因

• 歯折の診断は時に難しいことがあり、臨床経過や現症、画像所見などを組み合わせて行われるが、関連各科での診断に関する意見統一ができていなかった。
• 横の連携が不十分で、また同一科内でも指導医と担当医の意思疎通が不十分であった。
• 各々の観点からの診断や処置であり、その根拠等が診療録に的確に記載されておらず、患者の説明要求に対応できなかった。
• 歯折か否かの診断にコンビームＣＴを活用していなかった。

改善策

• 診療録へ臨床および画像所見を適切に記載すること。
• 指導医と担当医との意思疎通を十分図ること。
• 関連各科の連携を的確に行うこと。

事例18：治療・処置の実施に関する医療事故

実施した医療行為の目的

全身麻酔下での嚢胞摘出抜歯術施行。
術後抜管時に、鼻出血を認めボスミン綿棒にて圧迫止血。

医療事故の当事者の職種

歯科医師

医療事故の詳細

• 経鼻的気管内挿管（左鼻腔）を施行し、全身麻酔下で嚢胞摘出抜歯術施行。
• 術後抜管時に、鼻出血をみとめボスミン綿棒にて圧迫止血し病棟へ帰室。
• 帰室後鼻出血増加し、気道確保のため気管内挿管を試みるが、挿管困難があり救急コール。
• 救急部医師により気管内挿管施行。
• 歯科手術室に移動し、耳鼻科医師によって止血処置を施行。（ファイバーにより、左鼻稜の粘膜剥離と、一部鼻中隔軟骨の露出を確認）

医療事故発生の要因

• 疾患や内服薬等の要因はなく、出血傾向を示唆する術前データはなかったが、元来鼻出血しやすかったとの家族からの情報あり（術後に判明）。
• 鼻出血の原因は、手術時の経鼻挿管による機械的刺激によるものが予想される。
• 手術室移動後呼気ＣＯ２が検出されず。
• 再挿管の後、止血処置開始となった。（病室での気管内挿管時、または手術室への移動時に挿管チューブの位置がずれた可能性がある）

改善策

• 慎重な操作（経鼻挿管の特徴や鼻出血のリスクを念頭に入れた操作）。
• 術前情報の十分な把握と情報共有、リスクについての説明を行う。
• 気管内挿管後のチューブ位置確認の方法・手順を周知し、確実に行う。

事例19：未実施・忘れに関する医療事故

実施した医療行為の目的

右顎下腺移行部唾石摘出

医療事故の当事者の職種

歯科医師

医療事故の詳細

• 口腔内より唾石の摘出を実施。
• 術中、摘出した唾石を病理検査に提出し、直接口内法で唾石の残存ないことを確認後、咬合法X線撮影を行い手術を終了。
• 翌日歯科パノラマX線写真にて唾石の残存が確認でき、術中に唾石除去が不十分であったことが判明。

医療事故発生の要因

• 唾石の一部が摘出したことによりすべての唾石が摘出できたものと思い込んだ。
• 唾石摘出完了を口内法のみで判断した。
• 残存に気づかず顎下腺摘出術を考慮できなかった。

改善策

• 唾石摘出時の残存確認の方法について、他施設、院内耳鼻科の診療基準に基づき正しい方法の検討を検討。

事例20：部位の取違えに関する医療事故

実施した医療行為の目的

埋伏歯の抜歯。

医療事故の当事者の職種

歯科医師

医療事故の詳細

• 矯正科よりの抜歯依頼。
• 右下顎水平埋伏智歯、左下顎水平埋伏智歯、左上７抜歯の依頼。
• 左下顎水平埋伏智歯と、左上７との抜歯を予定していたも、左下顎水平埋伏智歯抜歯後に、左上骨性完全埋伏歯を抜歯し、処置終了。
• 患者帰宅後、カルテ記載時に、本来は左上７抜歯予定だったことに気付いた。

医療事故発生の要因

• 左下水平埋伏智歯抜歯は保険診療、左上７抜歯は自費診療のため、本来予約を別日に分けるべきであった。

改善策

• 自費抜歯など健全歯の抜歯にあたっての予約をとるときには、間違えやすいことを認識して注意できるような工夫をする。
• 診療ブースがなくカルテを置く机がないため、処置前・処置中のカルテの確認が甘くなる。
• 別日の予約をとる、色を変えて記載する、付箋を使うなど注意をする。

事例21：治療・処置の実施に関する医療事故

実施した医療行為の目的

咬合調整

医療事故の当事者の職種

歯科医師

医療事故の詳細

• 外傷で右上1脱臼で初診となり失活。
• 根管治療、根充後舌側をCRで修復。
• 修復した部分の咬合が高く以前から咬合調整をし対合歯と当たらない様にしていたが、咬合痛がまだあるので他の歯と裏側を同じようにしてほしいと要望され、舌側をホワイトポイントにて咬合調整。
• その際、感染根管治療をしているため、歯質的に弱くなっていて舌側を咬合調整するとき他の部位へのリスクを説明せず、舌側咬合調整中に切端を1mm程度欠けさせてしまう。
• 欠けたことを説明しその後CRで切端部を修復。

医療事故発生の要因

• 交通事故にあった患者で（保険会社や加害者との示談の話もあり）、患者がナーバスであった。
• リスクの説明をしないで舌側咬合調整をした。
• 処置中に右上1切縁部を欠けさせてしまった。

改善策

• 患者へ処置の前にリスクや合併症などの説明を必ず実施する。
• 患者の背景や状態を考えて担当する医師を決定する。

事例22：部位の取違えに関する医療事故

実施した医療行為の目的

患者は左側唇顎口蓋裂を伴う反対咬合に対して、矯正治療を受けていた。
左下第二大臼歯（37）の萌出前に、左下智歯(38)を抜歯する予定であった。

医療事故の当事者の職種

歯科医師

医療事故の詳細

• パノラマX線写真上で左下智歯は未萌出であり、顎骨内に埋伏。
• 同様に左下第二大臼歯も埋伏。
• 処置前にX線写真で抜歯予定の埋伏智歯を確認したつもりであったが、歯肉を切開し露出のあった歯冠を智歯であると思い込み、誤って抜歯。
• 抜歯をした直後に、それが第二大臼歯であると気づいた。
• すぐに他医師に報告したところ、根未完成歯で抜歯直後なので再植・固定はできないかとのことだったが、歯根を分割して抜歯したため再植の適応にはならないと判断。
• 抜歯窩にはスポンゼルを填入し、閉創。

医療事故発生の要因

• 37、38ともに埋伏歯であり、外来医長が

  • 前回受診時に、次回受診日欄に「今日の予定」として診療録に「38抜歯。37が未萌出なので誤抜歯に注意して！！」とコメント
  • 診療録内の挿入画像にも同様の注意書きと抜歯部位をマーキングして示していた。
  • 当日の処置前にも、直接抜歯を担当する歯科医師に対し、診療録「今日の予定」の画像を示しながら誤抜歯への注意喚起を行った。

• 抜歯担当の歯科医師は、別の患者を数人診療した後、当該患者の処置に移った。

  • 診療録「今日の予定」を開いたが、診療録内の写真画像が小さく見づらかったため、X線画像から抜歯部位を確認し、経 過記録に書かれた注意文書は見ていなかった。
  • 診療録内の写真画像はダブルクリックで大きく表示できることを知らなかった。

• 担当歯科医師は、診察直前にもX線写真で37と抜歯予定の38が、未萌出で顎骨内に埋伏しているのを確認した。

• 患者の口腔内を見た際に、

  • 37が未萌出であることは失念していた。
  • 歯列を数えることはせず、目視で、萌出している36を37と思い込んだ。
  • その縁周囲の歯肉を切開し、露出のあった歯冠を目的の38と確信し、抜歯した。

• 抜歯後、歯冠のみのはずの歯（38）が歯根形成しており、37を誤って抜歯したことに気づいた。

• 事前の経過記録の確認不足、誤抜歯予防のための注意が不足していた。

改善策

• 処置開始前に、複数人で口腔とX線を見比べながら、指さし、読み上げ確認する。
• 埋伏歯を明示後、抜歯作業に入る前に再度、指さし、読み上げ確認を実施する。
• 同意書に画像を添付（画像がもっと大きく表示されるように書式を変更、同時に注意点や模式図なども書き込めるようにする）し、患者・家族へもそれを見ながら説明することで意識付けし、抜歯を行う。

事例23：部位の取違えに関する医療事故

実施した医療行為の目的

全身麻酔下に手術施行。
臨床診断：＃1上顎正中埋伏過剰歯、＃2.右側上顎中切歯埋伏（萌出遅延歯）に対し、
予定術式：＃1.上顎正中埋伏過剰歯（2本）抜歯術　＃2.右側上顎中切歯（1┘）開窓術を行なった。

医療事故の当事者の職種

歯科医師

医療事故の詳細

• └1口蓋に1本目の過剰歯が埋伏していることが考えられたため、同部の骨を削合して過剰歯の一部を明示してこれを抜歯。
• 次いで、もう1本の過剰歯を抜歯のため、先ほど抜歯した1本目の過剰歯の抜歯窩やや右側の骨を削合したところ、歯牙様物が露出、X-PおよびCTにて近接する永久歯との位置関係を確認し、露出した歯牙様物が過剰歯と判断。
• そのまま脱臼が困難だったため、歯根と考えられる部分を水平に削合して歯牙を分割。
• 更に周囲骨も削合し、脱臼しやすい環境下に歯牙様物を脱臼し、歯牙を摘出したところ、大きさが明らかに過剰歯とは異なる大きさであったため、脱臼後の抜歯窩を検索したところ、過剰歯がまだ存在していた。
• これを脱臼して摘出したところ、大きさから判断し最後に脱臼したのが過剰歯で、先ほど摘出した歯牙は位置関係から萌出遅延の1┘であると考えられた。
• 脱臼させた1┘を抜歯窩へ戻した後、粘膜骨膜弁で被覆。

医療事故発生の要因

• 抜歯に際して、術前の画像を用いた位置関係の把握が不十分であった。
• 特に上顎正中埋伏過剰と埋伏した永久歯との位置関係は３次元的位置関係を十分にシミュレートできていなかった。
• 過剰歯の同定に迷った場合、術中X-Pなどで確認する事ができるが、過剰歯を同定する行為を怠った。
• 術中、CTを確認して永久歯よりも口蓋側にあるのが過剰歯と判断したが、研修医に頼んで手術室に表示されていたCTが今年のものではなく２年前のものであった。
• 画像の画面表示が変更になっており、新しい画像日付を選択したが、新旧の画像が同時に開き、さらにX-Pが今年のCT画像の上に載ったことから、古い画像が表記されていることに気づかなかったため位置関係の誤認の要因となったと考えられる。
• 手術前カンファレンスにて手術アプローチや埋伏歯の位置など検討を行ったが、カンファレンス記録は残していない。
• 操作訓練について、画像の画面表示が変更になり、操作訓練が各医局ごとに実施されている。
• 操作訓練室において　期間：17日間、8：00～19：20、各50分枠を6枠／日設定していた。
• 今回医局ごとに操作練習が行われているが、個人でも参加できるように合同操作練習時間を9枠設定した。
• 各診療科1回～3回実施されている。
• 歯科は１週間前に行われている。
• 訓練スケジュールなど工夫はされているが、全ての医師に画像の新旧対照表示など新システムの周知には至っていなかった。
• 新旧対象表示されることを知らなかったため、最新の日付を選択し表示していることから、表示されている画像は最新のものと思った。
• 旧画像の日時表示が緑色に着色され斜字になっており見えづらい。

改善策

• 術中、目的とする歯の同定に迷った場合は、脱臼前に造影性のある金属などを装着してX-Pを撮る。
• また、研修医以外の歯科医2人以上での確認を行う。
• 手術室の画像は執刀医自ら提示し名前、日付けを確認する。
• 新旧対照表示は設定ができるシステムであり、前の設定を引き継ぐようになっている。
• 新システム導入の際は、使用者は操作訓練に参加し診療科内で伝達する。
• 今回、医療安全管理対策委員会では全診療科病棟医長参加のため再度新システムの説明を行い伝達を指示した。

事例24：自然抜去に関する医療事故

実施した医療行為の目的

気管切開していたため経管栄養をしていた。

医療事故の当事者の職種

歯科医師

医療事故の詳細

• 患者は下顎歯肉癌で、腫瘍切除を行い、気管切開していた。
• そのため経管栄養を継続。
• 看護師が、訪室時に経鼻胃管が抜去され経管食がこぼれたままになっていることに気付いた。
• 患者に状況を確認した結果、胃管は自然に抜去されたとのことであった。
• バイタルに問題はなく、呼吸苦も訴えていなかった。
• 連絡を受けた担当医は経過観察とした。
• 約2時間後、患者に悪寒、急激な発熱、酸素飽和濃度の低下を認めた。
• 誤嚥を疑い胸写、血液検査、抗生剤の投与及び気管内トイレッティングを行い、呼吸器内科を受診。

医療事故発生の要因

• 患者は下歯肉癌術後、気管切開が施行され、経管栄養を行っていたが、経管栄養は家族や看護師の見守りなく患者管理で行われていた。
• 患者の状態から経管栄養の実施は患者管理で問題ないと判断されていた。
• 鼻固定のテープがはずれていた可能性がある。
• 逆流した経管食の圧力により経鼻胃管が自然に抜去され誤嚥したと考えられる。

改善策

• 経鼻挿管固定のチェックを毎日行う（指示としてオーダーする）。
• 長期にわたる胃管留置が予想される場合は胃ろう、腸ろう等を考慮する。
• 経管栄養の実施について、患者管理が適正かどうかを随時カンファレンスなどで評価し直す。
• 抜去時点で原因等について十分な検討を行い、誤嚥を疑った迅速な対応（トイレッティング、タッピングなど）を行う。

事例25：検査との連携に関する医療事故

実施した医療行為の目的

リンパ節転移の確認

医療事故の当事者の職種

歯科医師

医療事故の詳細

• 手術にて頸部郭清を実施、摘出したリンパ節の病理検査への提出が未提出。

医療事故発生の要因

• 複数人で手術及びフォローをしていたため、誰かが提出済みであると考えていた。

改善策

※未確認

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